附件1：（企业总部型）

中国（上海）自由贸易试验区临港新片区

支持总部经济认定申请表

申报单位：

联系人/电话：

所在园区/镇：

年 月 日

填写说明

一、本提纲供编写《中国（上海）自由贸易试验区临港新片区支持总部经济认定申请表》使用。

二、申报责任人应根据本提纲要求，逐项认真编写，要求表达明确严谨，字迹清楚易辨。

三、申报单位须提前将加盖单位公章的书面材料报送临港新片区投资促进服务中心，一式2份。书面材料采用A4纸双面打印，以普通纸质材料作为封面，不采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订材料，于左侧装订成册。书面申报材料须现场提交，不接受快递、邮寄等方式。

一、单位（企业）基本情况表

单位（企业）名称
社会统一信用代码
单位（企业）住所地（注册地）
单位（企业）税务登记地址
单位（企业）实际经营地址
单位（企业）

法人代表情况	姓 名	性 别	□身份证号□护照□军官证	现任职务	电 话
联络人
电 话
职务
注册登记类型	01. 国有企业 06. 外商投资企业 10.高等院校

02. 集体企业 07. 有限责任公司 11.研究院所

03. 民营企业 08. 股份有限公司 12.社会团体

04. 联营企业 09. 港、澳、台商投资企业 13.其他

05. 股份合作企业
注册时间
注册资金(实缴到位资金)

万元
上年度营业收入（不低于10亿元）	万元	2020年度纳税总额（不低于4000万元）	万元
分支机构数量	个	社保人数	人

申报类别： □ 企业总部 （总部类型：例“区域总部”、“中国总部”）

功能型总部 （总部类型：例“研发总部”、“物流总部”）

企业经营情况及母公司主要股东背景介绍（主营业务内容、运作模式、行业地位、创新点等）

开发主体单位/镇政府意见：

□ 同意推荐

□ 暂缓推荐

签章 （公章）

年 月 日

二、申报单位承诺书

申报单位承诺书
申报单位真实性承诺及信用承诺

本单位承诺：此次申报材料全部真实有效，不存在弄虚作假、误导性陈述或者重大遗漏的情况。本单位及法定代表人（相关负责人）无严重失信记录。

本单位自愿接受政府监管部门的依法检查，若发生违法违规行为，本单位愿意承担相应责任，限期内退回相关已拨付资金，并同意相关部门将失信信息向市信用平台提供。

承诺单位（盖章）：

法定代表人（签字）：

承诺日期： 年 月 日